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P U J A D A    A L    P U I G M A J O R    2002

Campeonato de España y Baleares de Montaña 2002

27/28/29 de septiembre de 2002

 

BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN

 

DATOS

CONCURSANTE

PILOTO

Nombre

 

 

Primer Apellido

 

 

Segundo Apellido

 

 

Domicilio

 

 

Localidad

 

 

Provincia

 

 

Código Postal

 

 

E-Mail

 

 

Teléfono

 

 

Fax

 

 

N.I.F.

 

 

Licencia

 

 

 

VEHÍCULO

MARCA

MODELO

CILINDRADA

 

 

 

 

GRUPO

CLASE

En caso de que el vehículo sea A2 incluir año de referencia.

 

 

 

¿ACEPTA LA PUBLICIDAD OPTATIVA?:

 SI

180,00 €

NO

360,00 €

 

El Concursante suscrito declara aceptar el Reglamento Particular de la Prueba, al cual se somete sin ninguna reserva tanto para sí mismo como por su piloto, y solicita su inscripción en la PUJADA AL PUIGMAJOR 2002.

 

....................................... a ......... de ................................... del 2.002

                                                                       Firma del Concursante o de su piloto.